郑国伦
〔内容摘要〕 本文针对“看病难、看病贵”的原因分析，对六盘水市如何解决这一难题，提出了相应的对策措施。
〔关 键 词〕 卫生 对策建议
〔作者简介〕 六盘水市卫生局
一、“看病难、看病贵”问题的原因分析
（一）医疗卫生资源配置不合理，城市社区卫生服务工作还存在诸多问题
中国的医疗卫生资源80%集中在城市和大医院，农村医疗卫生资源严重不足，条件差、设备少、水平低，农村缺医少药的局面还没有根本扭转。我市也不例外，医疗体制改革滞后，医疗服务资源配置不合理、大量卫生资源集中在城市；高新技术、先进设备和优秀人才基本上集中在城市大医院。农村和城市社区卫生服务能力十分薄弱。医疗环境条件的巨大差距，促使患者到条件好价格贵的医院就医，不仅造成了看病困难，也增加了农民和城市低收入居民的经济负担。
而我市的社区卫生服务工作处于试点探索阶段，还存在很多问题，主要体现在以下几方面：一是对构建以社区卫生服务为基础的新型城市公共卫生服务体系认识不足，从各级政府到每位居民还没有形成共识。二是社区卫生服务发展滞后。全市共有社区卫生服务中心5个，社区卫生服务站49个，对方便患者就医，解决看病难问题起到了积极作用。但是，社区卫生服务机构网络还没有全部覆盖，现有社区卫生服务机构多为企业卫生所及个体诊所改制设立，有的社区尚没有卫生服务站，不能满足居民就医需求。三是社区卫生服务机构服务能力低下，因为资金投入不足，设备不健全，人员素质不高，全面承担公共卫生任务的能力不足，还不能满足社会发展和社区居民的健康需求。四是提供社区卫生服务的卫生技术人员数量不足质量不高，人员队伍的学历、专业等结构不合理，现有社区卫生服务机构人员组成多为医院退休医师及学校刚毕业不久的学生，人员不稳定，社区卫生服务所需要的掌握全面医疗知识的全科医师严重缺乏。五是社区卫生服务建设缺乏经费支持，基础设施差，突出的是业务用房面积不足，现有业务用房达不到行业基本要求，基本设备缺乏，而且现多数社区卫生服务机构为租用房屋，没有固定的执业地点，社区卫生服务机构布局不尽合理。六是社区卫生服务政策不配套，现有政策落实难度。七是社区卫生服务的公共卫生经费补助机制、双向转诊机制、医疗服务首诊等运行机制还没有建立，按照《贵州省城市社区卫生服务机构设置指导原则及标准》要求，社区卫生服务机构的一些功能如就医卫生状况调查，开展健康教育与健康促进工作，辖区内就医卫生服务信息资料收集、统计、上报等许多工作都是公益性的，政府应该投入资金采取购买服务方式、调动社区卫生服务机构人员工作的主动性、积极性。八是社区卫生服务举办主体呈多样化形式，管理体制不顺，政府的主导作用不能体现，我市有的社区卫生服务机构是企业医院的分院或卫生所改制建立，管理者是企业医院，有的社区是企业居民所在地，居住人口几乎全是企业职工，这些社区卫生服务站需要企业的大力配合、支持。
（二）医疗保障体系不健全，农村新型合作医疗还存在较多问题
目前，我市已建立了城镇职工医疗保障体系，企业职工基本参加了医疗保险，农村正在试点新型合作医疗，但是，城市居民未参加医疗保险，城镇职工低收入人群和农村居民自费医疗的比例过高，医疗服务购买能力低下，而且筹资水平不高，保障能力不强。二是尚未建立起稳定的长效筹资机制。新型农村合作医疗筹资包括了政府筹资和农民自愿缴费两部分，稳定、低成本的筹资是合作医疗持续发展的前提条件，但目前就出现政府投入的资金也未能及时足额到账的问题，中央、省、市资金每年都在8—11月才能完全到位，影响资金的使用率。三是管理资源短缺，管理能力建设亟待加强。如由于人员的不足，有关的人员只能将大量的时间用于报销、单据审核和数据录入上，其他工作难以正常开展。四是管理技术力量薄弱，多数合管办人员只能承担简单的、重复的管理工作，在方案设计，对医疗机构提供行为的及时监督，信息分析，医疗技术质量监管等方面的能力较差，不能很好地科学设计方案，方案设计既要农民最大程度受益，又要不产生资金崩盘。五是地方监督力度不够、政策执行过程中存在着不规范行为。新型农村合作医疗监管包括行政监管、财政监管、审计监管和民主监督，但在调研过程中发现各地的监管力度不够，尽管各点县（区）都成立了新型农村合作医疗监督委员会，并制定了相应的监督制度,但是，各县（区）监督委员会都没有很好的开展工作，出现了在筹资过程中，基层干部为了提高参会率，出现了垫付，强迫代扣，工资冲抵等变通办法，农民又不知道自己是否参合，不同程度地影响农民自愿参合的积极性。六是乡村医疗机构的服务能力有待提高。在新型农村合作医疗工作中，各级定点医疗机构为参合农民的看病就医起到了极其重要的作用，合作医疗工作能否让农民取得实惠，关键在各级定点医疗的服务能力上。村卫生室业务用房大都未能解决，村卫生室业务用房27817 m2，平均每村24 m2，大多数村卫生室均为村医自住房或租用房。乡、村设备缺口大，主要是放射设备、检验设备、B超等基本装备缺乏，或设备陈旧落后，不能满足临床诊断需要。67个乡镇卫生院无X光机、检验及B超等必要的检查设备，占97个乡镇卫生院的69%。虽然市财政每年拨款20万元购置相关设备补充，但远远满足不了需要。
（三）药品和医用器材生产流通秩序混乱，医疗管理存在问题较多
企业数量多、规模小，难以实施有效监管。各级卫生行政部门及相关部门对药品集中招标采购工作认识进一步提高，加强了监督管理；各级医院执行药品招标采购的行为进一步规范，严格执行药品中标价和临时临售价的有关规定，推行价格公示和明码标价制度，我市药品集中招标采购工作取得了较大的成效。但是，从历年的监督检查结果看，也存在一些困难和问题：一是个别地方行政主管部门和个别医疗机构在国家、省和市要求贯彻执行药品集中招标采购几年后，仍然对药品集中招标采购工作重视不够，执行不好，有的工作不规范，自查汇报、统计报表出入较大。二是药品配送问题仍是医疗机构反映较集中的问题。部分企业违反招标有关规定，不履行配送，不及时配送，不授权委托配送，或只配送利润高的品种，甚至配送非中标品种，中标企业及其委托商的违规行为直接影响到医疗机构临床用药。三是部分普药虽中标，但中标企业缺药，没有按时配送，导致临床用药短缺。四是部分药品在未参与招标时价格很低，而参与招标中标后的价格太高。五是部分临床基础用药，基层医疗机构很需要，但未参与招标。六是部分企业医院为抢救工伤伤员，实行网上会诊，根据专家要求用药，所需药品不是中标药品，但为了职工的生命安全，必须使用，造成中标药品采购率达不到要求。七是医保病人医疗欠费较为严重，医院财力有限，导致药款不能按时支付。
（四）医疗卫生投入严重不足
政府对医疗卫生投入不足，医疗机构通过医疗服务收入来解决职工工资、政策性补贴和医院发展的比例过高，医疗机构的运行机制主要靠就诊收费维持运行和发展。有些医疗机构盲目追求收入，出现了损害群众利益的现象。政府卫生支出比例大幅下降，单在医院这方面，国家补贴投入很少，而医院职工福利、长远发展都需要资金。目前，我市每年给医院的财政投入，对于大多数医院来说只够2-3个月工资的，更别谈科研、教学以及职工的福利了。指望目前的几元钱的挂号费、护理费、床位费等，医院的运转就要陷入破产的境地。
二、解决“看病难、看病贵”问题的对策建议
（一）重点加强新型农村合作医疗，解决农民“看病难、看病贵”问题
1、加强合作医疗管理机构服务能力建设。根据新型农村医疗办的工作职责和人员设置标准，每乡至少3个人（微机管理、财务管理、医疗审核各一人），性质为全额拨款的参公管理股级事业单位，人员编制由乡镇编制内部调剂或向社会招考。三个县（区）共需要解决乡镇合医办人员183人。解决市、县（区）、乡（镇）合作医疗管理机构工作经费问题。
2、加强合作医疗服务机构的能力建设。解决各县（区）乡镇卫生院的机构编制标准和人员配备问题，按照1992年《卫生院关于试行乡镇卫生院，卫生防疫站和妇幼保建军院所三个建设标准》中规定，农民人均年纯收入在1000元以上，每千人口床位数1.0～2.0张，人员数为1.5—2.5人，按全市农业人口数231万计算，全市应有卫生院人员数为3465—5775人。目前调查统计全市97个乡镇卫生院共有职工1350名，按标准还差2115—4425人，配齐后每乡镇卫生院编制应有35—58人。解决村卫生室人员的报酬和基础设施建立问题：一是按照实施全国初级卫生保健方案要求，每村应配2名卫生人员，补助报酬应提高到100元/人，建议市级补助40元/人，县（区）补助60元/人；二是解决村卫生室的房屋建设，根据我市“十一五”规划安排，拟建甲级村卫生室600张，分四年实施完成，每年建设150所村卫生室，每个村卫生室接50平方米计，每平方米造价600元，每个村卫生室修建费3万元，每年修建150个，共需资金450万元，建议配套建设经费由市级承担40%，县（区）级承担60%。其它剩余的一般村卫生室500个由县（区）制定计划在“十一五”期间完成。解决农村卫生服务机构所需设备。
3、加强合作医疗信息网络化建设。按照《卫生部关于新型农村合作医疗信息系统建设指导意见》要求，全国、省、市、县（区）都要建立新型农村合作医疗中心信息平台，全市需要网络建设费200万元，建议市级承担40%，县（区）承担60%。
4、在全市实施县、乡（镇）、村卫生服务一体化。通过乡镇医院对村卫生室实行“四统一”，即统一行政管理、统一业务管理、统一药品采购管理、统一财政管理，使乡村两级的卫生服务在功能上明确，在资源上协调，在效能上一致，纠正相互争夺市场、分割资源和分解服务的无序状态，可以解决农民就近就医住院报销补偿问题。
5、实行新型农村合作医疗用药价格统一。
6、将“新农合，降消项目，医疗救助”等医疗费用在定点医院一并实行现场减免。目前“新农合、降消项目、医疗救助”是分别进行补偿，只有“新农合”医疗费用在定点医疗机构实行现场减免报销补偿，建议将“新农合、降消项目、医疗救助”补偿报销制定一个统一方案，都在农民看病住院减免补偿时实行当场减免，即方便农民群众，也解决农民群众的看病就医报销难问题。
7、建立一个稳定的农民统一筹资机制。建议在我市建立一个稳定的筹资机制，通过深入仔细的宣传政策，使农民真正了解参加新农合的好处，由乡镇政府与村民签定协议，将在某些惠农资金（如煤炭补贴、林业补贴）中寻找一个稳定的筹资渠道，根据协议代扣农民应承担缴纳的合作医疗参合资金，这样可降低筹资行政成本，也可以缓解干群矛盾关系，又使国家的惠民措施落实到实处。
8、加强新农合相关人员的培训。解决乡镇领导和村组干部对新型农村合作医疗政策培训的问题，每年培训一期乡镇分管合医工作的领导，培训时间在筹资之前。其中，乡镇干部培训，由市级财政承担培训费，每人培训费300元，共需经费3万元，村组干部培训由各县（区）财政自行承担费用。解决县（区）、乡（镇）合医办人员学习新农合相关政策知识培训，每年培训1人，分三年完成，按要求每人培训费600元，由市级财政承担培训费，每年需经费6万元。解决乡（镇）卫生院合作医疗管理人员培训新农合相关政策知识培训，每年培训一期，培训费600元/人，由市级财政负责，每年需经费6万元，乡村卫生技术人员培训费用另行计算，按相关培训方案执行。
（二）重点加强城市社区卫生工作，解决城市居民和城市低收入人群“看病难、看病贵”问题
1、加快社区卫生服务机构建设。实行优先建设政策，按照政府投入和社会参与原则，加大城市医疗卫生资源调整力度，充分利用现有卫生资源进行布局，对基层公立医疗机构、国有企事业单位所属的医疗机构进行结构、功能调整和改造转型，改建和扩建现有社区卫生服务机构。新建社区卫生服务机构由政府投资建设，发挥公有制社区卫生服务机构的主导作用。同时，引进竞争机制，实行公开招标，鼓励社会力量参与社区卫生服务。
2、加快社区卫生服务人才队伍建设。加快发展全科医学教育，在充分利用现有教育资源的基础上，选择有条件的高等医学院校或培训中心，开展全科医学教育和全科医学继续教育，在高等医学院校开设全科医学专业学科，开展医学生毕业后拟从事社区卫生服务工作的医师进行全科医师规范化培训，对从事社区卫生服务的执业医师进行全科医师岗位培训，建立一支服务于社区的以全科医师为骨干的结构合理的卫生人才队伍。
3、落实社区卫生服务机构财政补贴投入政策，社区卫生服务项目中的公益性服务，应由政府购买公共卫生工作方式，让社区卫生服务机构在开展公共卫生服务后能有相应报酬，才能调动社区卫生服务人员的积极性，按照优先发展社区卫生服务的方针，加大政府投入，并将政府投入纳入每年的财政预算，并每年增加投入，才能使社区卫生的公益性服务持续开展。确保社区卫生服务的有效运行。
4、完善社区卫生服务配套政策。把社区卫生服务纳入社区卫生发展总规划。制定发展社区卫生服务机构的基本政策、管理办法、技术标准、规章制度和操作规程等。在落实现有社区卫生服务政策的基础上，完善发展社区卫生服务的配套政策，确保社区卫生事业的持续发展。
5、加强社区卫生服务的领导与综合管理。坚持政府主导公共卫生的原则，社区卫生服务机构由政府领导，卫生行政部门管理，街道办事处或城关镇政府承办。将社区卫生服务与其他社区服务一并统筹规划，综合管理，协调发展。
（三）尽快建立“惠民医院”，解决弱势群体“看病贵、看病难”的问题
建立“惠民医院”主要是解决农村特困户、贫困户、五保户、残疾人、低保户和城市低收入人群等弱势群体“看病贵、看病难”的问题，建立 “惠民医院”，提高弱势群体在定点惠民医院看病就医的报销比例，真正达到提高贫困弱势群众的医疗保障水平。“惠民医院”对缓解群众“看病难、看病贵”的问题有着重要作用，是弥补目前医疗体系缺陷的切实有效的办法。
编辑：李艾秋
