六盘水市编委办

　　〔内容摘要〕　本文以盘县中医院法人治理结构为例，探讨公立医院法人治理结构改革存在的问题，通过对几个重要问题的思考，提出完善公立医院法人治理结构的建议。
　　〔关 键 词〕　公立医院　法人治理结构　改革

　　一、我市县级公立医院现状
　　推进县级公立医院改革，事业单位法人治理结构建设试点工作是必不可少的一部分。所谓事业单位法人治理结构，是指在治理主体多元化前提下，关于事业单位法人决策权、管理执行权和监督权关系的制度安排，要求各项权利之间要有清晰的界限，决策、执行、监督相互分离，并且三者之间互相制衡形成有效的决策、激励机制。
　　我市的县级公立医院共8家，其中:六枝特区2家——六盘水市第二人民医院（六枝特区中医医院）、六枝特区人民医院（六枝特区优抚医院、六枝特区残疾人康复托养中心）；盘县3家——盘县人民医院、盘县第二人民医院、盘县中医医院；水城县2家——六盘水市中医医院（水城县中医医院）、水城县人民医院；钟山区1家——六盘水市钟山人民医院（六盘水市钟山区人民医院）。2015年，我市已将盘县中医医院纳入第一批事业单位法人治理建设试点工作,其他县级公立医院现已在建立法人治理结构工作筹备中。
　　二、公立医院法人治理结构的现状和存在问题
　　长期以来，公立医院的治理模式经历了从“党委负责制”到“党委领导下的院长负责制”，再到“院长负责制”的阶段，但始终没有完全脱离传统计划经济时代遗留下来的烙印，如对职工的管理还保留了“干部”和“工人”的身份，后勤部门还命名为“总务科或处”，部门负责人热衷于“处长”或“科长”的称谓以及“处级”院长的行政级别情结等。这些印记带给公立医院的管理自然就离不开行政化，即医院治理行为行政化，医疗资源分配行政化，经营管理目标行政化，经营者人事任命行政化，管理人员职务称呼行政化。现阶段的行政管理机制，使公立医院置身于这样一种行政管理环境下，政府及各职能部门也在利用行政手段直接或间接的插手干预医院的经营管理。在这种治理模式下，以盘县中医医院法人治理结构为例，存在以下问题和缺陷：
　　（一）关于理事会的组成问题
　　理事成员一般由11-15名组成。以盘县中医医院理事会为例，由11名理事组成，设理事长1名、副理事长3名。理事长由县政府分管副县长担任；副理事长分别由县委组织部1名领导、县卫计局1名领导、县人社局1名领导担任；理事分别由县财政局1名领导、县审计局1名领导、县中医院3名党政负责人、1名行业专家、1名服务对象担任。
　　其存在的问题是：一是在理事会实际履职过程中，由于理事来源比较广泛、级别较高，不利于理事会议的召集，影响试点单位的工作效率。二是理事基本都是兼职，由于本职工作都比较繁重，所以履职意愿不强，根本没有精力再参与到试点单位的管理中去，容易形成理事“不理事”、理事会沦为空壳机构的现象。
　　（二）关于试点单位自主权落实不到位的问题
　　法人治理结构建设试点工作是一项系统工作，需要相关的配套政策协调跟进，2014年11月，市编办下发了《关于支持事业单位开展法人治理结构建设试点工作有关政策意见的通知》(六盘水编办发〔2014〕94号),但在实施过程中，除了机构编制方面的政策能够得到落实外，其它诸如人事管理、收入分配等方面的政策都受到现有政策规定和实际情况的限制。
　　（三）关于监事会的问题
　　盘县中医院监事会由3名监事组成，设监事会主席1名。监事会主席由县卫计局纪检组长担任；监事分别由县中医院工会推选产生1名、县中医院职代会推选产生1名。由于监事会主席是外部监事，没有精力与时间，另外按照纪检监察系统“三转”的要求，实际上并没有履行监事职责，中医院监事会形同虚设。
　　（四）关于内部制度建设问题
　　公立医院虽然制定了绩效考核实施方案、人员聘用管理制度、年度工作报告制度、信息公开工作制度、审计制度、决策追究制度等一系列内部制度，并且都得到了落实，但是这些制度是出于加强单位内部管理的需要，和法人治理结构关系不大。
　　（五）关于试点工作的考核评估机制问题
　　举办单位和试点单位都习惯于过去的行政管理体制，对新的管理体制比较陌生，有顾虑，认为建立事业单位法人治理结构是增加了一个管理环节，同时还削弱了举办单位和试点单位的权力，所以即使组建了理事会、出台了章程，也仅仅只是停留在表面上，很难触及到人、财、物等核心问题。这也是形成“编办干着急，举办单位、试点单位推推动动、不推不动”局面的原因之一。
　　三、公立医院法人治理结构改革的重要问题的思考
　　（一）政府方面的问题思考
　　1.政府作为出资人角色的定位。所谓公立医院，就是因为医院的资产所有权是国有的，政府作为拥有国有资产的代理人，就应该明确由一个部门代表国家行使出资人的权利。可以参照国有企业的管理模式指定国有资产管理部门对公立医院国有资产的安全、增值和保值实施监督管理，处置国有资产的剩余收益，制定考核标准和考核实施细则并负责实施。
　　2.政府各职能部门的角色定位。政府作为出资人的角色明确后，在其他方面的管理应当由相应的各个职能部门在其职责范围负责组织落实，如组织人事部门重点抓对院长的资格审查、任命和任期考核，对其他人员的管理就不要过多的干预；卫生行政部门重点在业务上的指导和监督，同时保证公共卫生的安全；物价部门重点监控依法依规进行医疗收费；财政部门保证国家卫生经费公平合理投入，高效配置卫生资源；规划部门根据国民需求合理规划卫生机构的配置等。所有这些政府部门，应该明确自身的角色定位，在各自职责范围内履行职责，既要保证管理到位，又要预防越位和缺位。
　　（二）医院方面的问题思考
　　1.作为法人治理结构的公立医院如何协调各方利益。大家普遍认可的是设立类似于董事会、委员会或理事会形式的议事机构，该机构应该反映和体现社会公众利益，一般应由政府、医院、社会、社区代表等人员构成，保证符合公立医院法人治理结构的改革目标方向。在这样的法人治理结构下，政府将公立医院的管理权过渡给决策层，决策层在保留了重大决策和监督的前提下，再逐步过渡给医院管理者，使医院的规模资产聚合、资产效益提高成为可能；同时公立医院管理上的政府、决策层、管理者的逐级监督和激励约束，使公立医院管理的责、权、利真正到位和发挥最大效益。
　　2.作为公立医院如何实现其公益性。在推进县级医疗改革中，公立医院的公益性在各种文件上都是重点强调的问题，即公立医院无论如何改，怎么改，采取哪种治理结构，都不能改变其公益性，作为公立医院自己，更应该清醒、客观的认识这一点，在保证公益性的前提下才能保证公立医院改革的成功，才能符合国家医疗卫生体制改革的目标方向。
　　（三）院长方面的问题思考
　　1.身份及职业要求。院长的行为直接影响公立医院的经营管理，影响管理的效果，而院长的身份和职业要求又影响院长们的行为。多年的医院机构管理行政化和人们对行政级别的情结，导致院长们的“官本位”思想较重，甚至是根深蒂固。院长们是否能够摒弃这些思想，关键看对其身份的认定和职业的要求。新医改对院长提出了职业化的要求，反映院长的职业化程度主要看院长对其行政职务的关心程度，当院长们不再关心其行政职务时，其职业化程度就高，其所管理医院的法人治理结构就是成功的，医院管理者不再是干部，而是职业管理者，自然不会操心其行政级别，而是会真正关心其所管理的机构在市场竞争中的地位。
　　2.任期绩效考核机制。一切考核指标都是行为的指向灯，院长任期内的考核机制和考核指标对院长的行为具有决定性的影响作用，在完善公立医院法人结构的同时，首先要完善对院长的考核机制，建立一套科学、合理、客观、全面、符合医改目标方向的院长任期绩效考核机制，对建立和推进公立医院法人治理结构具有积极的意义。
　　四、完善公立医院法人治理结构的几点建议
　　（一）为了保证理事会能够按规定如期召开，建议理事会人员在精不在多，根据试点单位规模，理事会成员人数为奇数，确定在5—9人，试点单位党政负责人全部作为理事进入理事会，单位内部理事（含党政负责人、行业专家）所占比例不超过50%，为了打消单位负责人对理事会削弱权力的顾虑，以及确保理事会产生合理决议，就现阶段来说，理事长建议由试点单位党政主要领导担任。积极探索外部理事社会招募制度，即：外部理事由主管部门面向社会公开招募、聘任，重点招募对医疗卫生事业热心且具备一定专业知识和空暇时间的人员。
　　（二）加强推进事业单位分类改革。通过事业单位在管理体制、财政投入、人事管理等方面的改革，带动建立健全事业单位法人治理结构建设工作。试点单位建立法人治理结构以后，应重点做好对试点单位理事、监事的培训工作，为保证培训效果，建议上级集中组织培训，提高理事、监事履职能力，促进理事会、监事会更好地发挥其决策、监督职能。
　　（三）制定完善配套政策。建立健全事业单位法人治理结构工作不是一项单项改革，涉及到人社、财政等多家相关部门，应该通盘考虑，加强制度设计，制定一系列完备的配套政策，为试点单位法人治理结构的良性运行提供更多的政策支持，使试点单位能够顺利运转，以保证试点工作取得实效。支持法人治理结构建设的相关配套政策建议还是要自上而下的推行，否则容易碰触“天花板”，打不开局面。目前试点单位专业技术岗位层级、数量还是在省人社厅《关于调整全省事业单位专业技术岗位结构比例的通知》（黔人社厅通〔2013〕86号）文件规定的结构比例范围内自主确定，建议在核定的总编制数内，自主确定岗位类别及职务层级、数量，且不受黔人社厅通〔2013〕86号文件限制。
　　（四）试点单位按规定制定本单位的绩效工资分配办法。由于我市所有县级公立医院，属于差额拨款单位，应鼓励试点单位适当拉大收入分配差距，建立与工作人员岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的岗位绩效工资制度。绩效工资要适度向关键岗位、高层次人才、业务骨干和成绩突出的工作人员倾斜，充分调动工作人员的积极性、主动性和创造性。
　　（五）强化监事会的作用。监事会如果能起到真正的监督作用，对于保障医院的健康发展规范公立医院的日常运作具有深远的意义。首先，要在制度上保证监事要知事。理事会应制定和完善有关的监督制度或条例，具体规定监事会的职责、职权，及其监督的程序和规范。如，监事（长）参加理事会召集的工作会议进行旁听的制度；财务部门定期向监事会报送有关财务报表等。其次，要优化监事会的成员结构。要控制监事会成员中内部成员的数量，适当增加外部监事，使监事会更具有独立性。还要减少兼职监事，增加专职监事。另外，还要加强对监事成员的业务培训工作，力求全面提高监事会成员的素质，使监事会成员精通公立医院业务、财务、法律，变为真正的内行，保证监事会的监督治理机能正常运转。
　　（六）实行职工参与公立医院治理的制度。近年来，职工在公立医院治理结构中的作用日益重要。职工参与公立医院治理，有利于充分发挥职工主人翁意识，更应当创造条件让职工参与公立医院法人治理，大力推行理事会、监事会的职工代表制，发挥好职代会及工会在公立医院中的作用，建立保障职工参与管理的相关配套制度，使职工真正起到参与公立医院管理的作用，力争实现民主管理，从而充分调动职工参与公立医院生产经营管理的积极性。
　　（七）主管部门作为试点单位的举办单位，是法人治理结构建设试点工作的责任主体，应该由主管部门作为牵头单位来组织对试点单位的评估，评估内容包括试点单位召开理事会议、执行理事会议决议，按照《章程》运行等。将评估结果作为经费预算、理事选聘、管理人员任免以及机构编制调整的重要依据。
　　通过以上各方面的措施，可以使我市公立医院的法人治理结构更加完善，并促进其管理水平的提高。当然，这些改革举措的落实，没有党委和政府的支持，是无法实现的。医院在法人治理改革探索和实践中，并非一蹴而就、一帆风顺。我们应学习其他省市公立医院治理的成功经验，结合我市当前实际，探索出具有特色、行之有效的公立医院运作机制。